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  • 索  引  號：000014349/2021-00143
  • 主題分類：其他
  • 發布機構：市政府辦公室
  • 發文日期：2021-11-03
  • 名       稱：邢臺市人民政府辦公室印發關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知
  • 文       號：邢政辦發〔2021〕8號
  • 效力狀態：有效

邢臺市人民政府辦公室印發關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知

邢政辦發〔2021〕8號【字號：大 中 小】

各縣（市、區）人民政府，開發區、邢東新區管委會，市政府各部門：

　　《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
邢臺市人民政府辦公室
2021年11月3日
（此件公開發布）
關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施細則

第一章  總  則
　　第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《河北省人民政府辦公廳印發關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（冀政辦發〔2021〕6號），制定本實施細則。
第二章  總體要求
　　第二條  以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，落實省委、省政府和市委、市政府部署要求，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。
　　第三條  建立健全門診共濟保障機制，堅持人人盡責、人人享有；堅持保障基本，實行統籌共濟；堅持平穩過渡，保持政策連續性；堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持因地制宜，結合我市實際，研究增強職工醫保門診保障的有效途徑。
第三章  保障范圍和實施主體
　　第四條  本實施細則適用于本市職工醫保全體參保人員。
　　第五條  市醫療保障行政部門負責我市職工醫保門診共濟保障的統籌協調工作。醫療保障經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)具體負責普通門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
第四章  個人賬戶
　　第六條  改革個人賬戶計入比例和辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，黨政機關和全額撥款事業單位劃入78元，其他用人單位劃入51元。在職轉退休，從次月起為其變更個人賬戶計入標準。
　　第七條  嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內由個人負擔的醫療費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。積極探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
　　第八條  個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工在我市范圍內轉移關系時，個人賬戶結余資金可隨同轉移。職工調離我市時，個人賬戶結余資金一次性撥付給本人。
第五章  門診共濟制度
　　第九條  增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。建立健全職工醫保普通門診費用統籌保障制度，將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌所需基金由原職工醫保規定的劃入個人賬戶的統籌基金劃轉，并按照職工醫保基金有關規定管理。
　　第十條  自2022年1月1日起，靈活就業人員繳納職工醫保，在一個繳費年度內按上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資9%的費率繳費，建立基本醫療保險個人賬戶，享受門診統籌待遇。
　　第十一條  普通門診統籌執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。
　　第十二條  一個自然年度內，參保人員普通門診就醫發生的醫療費用，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。起付標準為每人每年100元，一個自然年度內，參保人員發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用累計計算起付標準，起付標準只負擔一次。統籌基金政策范圍內的最高支付限額在職職工為800元，退休人員為1000元。
　　第十三條  一個自然年度內，參保人員發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用，在起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的，統籌基金支付比例在職職工為50%，退休人員為60%。參保人員在定點醫療機構使用純中醫藥治療發生的統籌基金支付范圍內普通門診醫療費用，支付比例再提高20個百分點。
　　第十四條  參保人員在省內其他統籌區異地就診時，實行同級別醫療機構同比例待遇政策。
　　第十五條  參保人員跨省異地就醫在門診治療合規醫療費用，統籌基金支付比例在第十三條的基礎上降低10個百分點。
　　第十六條  參保人員因突發疾病，在普通門診統籌定點醫療機構以外的我市其他醫療機構就診且未辦理住院手續，發生的急診醫療費用按照上述規定予以支付。
　　第十七條  職工醫保門診慢特病政策按照《邢臺市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》（邢人社規〔2018〕11號）及相關配套調整政策執行。
　　第十八條  普通門診統籌基金對下列醫療費用不予支付：
　　（一）應從工傷保險基金中支付的；
　　（二）應由第三人負擔的；
　　（三）應由公共衛生負擔的；
　　（四）在境外就醫的；
　　（五）在享受住院、長期護理保險醫療專護和機構護理或安寧療護待遇期間發生的普通門診醫療費用；
　　（六）其他有關規定不予支付的項目費用。
第六章  管理與監督
　　第十九條  市醫保經辦機構負責建立統一規范的普通門診統籌經辦業務流程和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控制度，提高經辦服務水平。
　　第二十條  普通門診統籌實行定點醫療機構協議管理。由醫保經辦機構與普通門診統籌定點醫療機構簽訂協議，貫徹落實協商談判機制，嚴格評審評估標準，將優先使用醫保目錄藥品（醫用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用。
　　第二十一條  完善醫保定點機構管理和考核辦法，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規范診療服務。量化醫保協議日常監管考核，要求一、二、三級公立定點醫療機構使用基本藥物分別達到90%、80%、60%左右，將考核結果與醫保的費用年終清算、質量保證金的退還、協議續簽和終止等掛鉤，激勵醫藥機構加強自我管理，規范診療行為。
　　第二十二條  普通門診統籌定點醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律、法規和政策規定，在參保人員就醫過程中要因病施治，嚴格掌握適應癥，做到合理診療，并向醫保經辦機構實時上傳門診醫療費用明細。
　　第二十三條  建立醫保基金安全防控機制，嚴格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》，壓實醫療機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任、政府屬地責任，落實衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。重點查處醫療機構冒名頂替住院、掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫療服務設施費用，“術中加價”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為，確保基金安全高效、合理使用。嚴肅查處做“套餐式檢查”，超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關藥物和不規范使用輔助用藥等大處方行為。
第七章  附  則
　　第二十四條  本實施細則由市醫療保障局負責解釋，自2022年1月1日起執行。
 
 
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